Paciente 68 anos, com histórico pessoal de
hipertensão controlada com propranolol, apresenta-se para ser submetido a uma
mediastinoscopia. Como cirurgia prévia relata uma mandibulectomia com
reconstrução de fíbula há 5 anos. Ao exame da via aérea apresenta Mallampatti
IV, escurecimento de toda a pele na região cervical decorrente da radioterapia
e reduzida complacência do espaço submandibular.
Qual a melhor conduta para o manejo da via
aérea?
Responda à Enquete ao lado e confira a resposta no próximo mês!
Resposta do Caso do mês de Julho
Paciente 72 anos com cateter peridural inserido há 4 dias para controle de dor
oncológica, apresenta febre e lombalgia agravada com punho percussão.
Descoberto o curativo, foi observada secreção purulenta.
Qual a sua conduta?
A) remoção imediata do cateter, antibioticoterapia,
reinserção dois espaços acima
B) drenagem cirúrgica imediata e laminectomia conforme a
gravidade do abscesso
C) ressonância magnética ou tomografia computadorizada para
definir o diagnóstico
D) hemocultura seguida de antibioticoterapia com cobertura
para E. Coli e Gram Negativo
E) remoção do cateter, cultura da ponta, hemocultura e
antibioticoterapia com cobertura para Staphylococcus aureus e epidermidis
Resposta: E
Comentário:
A evolução clínica do abscesso peridural costuma
apresentar-se inicialmente com lombalgia, agravada com punho percussão e febre,
devendo-se já neste momento suspeitar-se de abscesso peridural. A melhor
conduta, então, é a remoção do cateter e envio da sua ponta para cultura. Caso
tenha sido observada secreção purulenta está indicada hemocultura e
antibióticoterapia com cobertura para Staphylococcus aureus e epidermidis,
microrganismos mais comumente encontrados. A este quadro clínico pode seguir-se
dor radicular, distúrbios motores, sensitivos, disfunção esfincteriana e
paraplegia. O diagnóstico deve, então ser confirmado com ressonância magnética
ou tomografia computadorizada, e, se positivo, programada laminectomia
descompressiva.
Referências:
Keinman W - Spinal, Epidural, &Caudal Blocks, em Morgan Jr GE, Mikhail
MS, Murray MJ %u2013 Clinical Anesthesiology, New York, 3a.Ed. McGraw-Hill.2002;279.
Bromage PR Analgesia Peridural. São Paulo. 1a.Ed. Ed.
Manole, 1978;658-659.
Resposta do Caso do mês de Junho
Apesar de uma reposição volêmica agressiva e da infusão de noradrenalina, o paciente continua hipotenso. O ecocardiograma mostra o ventrículo esquerdo hiperdinâmico e ausência de alterações segmentares.
O índice cardíaco calculado é 4,6 L.min-1.m2-1, a variação da pressão de pulso é 12 e a PVC é 12 mmHg.
Qual o agente melhor indicado nesta situação?
A) milrinona
B) adrenalina
C) fenilefrina
D) dobutamina
E) vasopressina
Resposta: E
Comentário - O nível sérico de arginina vasopressina (AVP)
em pacientes com choque séptico é baixo e a sua administração pode elevar
significativamente os níveis pressóricos nesta população. Assim como a
endotelina e a angiotensina II, a AVP é um potente vasoconstritor endógeno. A
vasopressina age nos receptores endoteliais específicos (V1) e parece
restabelecer a responsividade vascular à noradrenalina. Milrinona, adrenalina e
dobutamina não estão indicados, pois o paciente tem uma boa contratilidade
miocárdica. A fenilefrina é um alfa1-agonista e não promoveria benefício
adicional.
Referências:
Rosenthal MH - Management of Cardiogenic, Hyperdynamic and
Hypovolemic Shock, em: ASA Annual Meeting Refresher Course Lectures, 2005;303.
Sladen RN - Neurohormonal Regulation of Renal Function, em:
Miller RD - Miller`s Anesthesia, 5th Ed, Philadelphia, Elsevier Churchill
Livingstone, 2000;677-84.
Resposta do Caso do mês de Maio
Paciente vítima de acidente motociclístico há duas horas será submetido à laparotomia exploradora por pneumoperitônio. Apresenta estabilidade cardiorrespiratória (pressão arterial, freqüência cardíaca e saturação arterial de oxigênio normais), rouquidão, dor e enfisema subcutâneo na região cervical. Qual a sua conduta?
A) indução em seqüência rápida com manobra de Sellick e intubação orotraqueal por laringoscopia convencional devem ser feitas, pois há risco de evolução rápida para insuficiência respiratória
B) contra-indica intubação com auxílio da fibroscopia uma vez que há trauma de via aérea e, conseqüentemente, o sangue impedirá uma visão adequada para realização do procedimento
C) indica traqueostomia após a obtenção de via aérea segura, com intubação traqueal prévia
D) realiza tomografia computadorizada da região cervical antes da intervenção na via aérea, uma vez que o paciente está estável
E) realiza cricotireoidostomia percutânea antes da indução da anestesia, pois as lacerações da laringe evoluem subitamente para obstrução das vias aéreas
Comentário:
Rouquidão, dor e enfisema subcutâneo na região cervical são sinais de trauma laringotraqueal. Sempre que possível, a intubação deve ser feita com auxílio o fibroscópio flexível ou a via aérea estabelecida cirurgicamente com paciente desperto. Eventualmente, não será possível a intubação por fibroscopia, pois a presença de sangue e secreções pode impedir a visão adequada. Entretanto, isso não contra-indica a fibroscopia. A tomografia computadorizada da região cervical fornece informações importantes e deve ser feita antes da intervenção da via aérea, em todos os pacientes que não apresentem comprometimento hemodinâmico ou respiratório. A lesão laríngea contra-indica a cricotireoidostomia. A intubação traqueal convencional pode levar a dano adicional à laringe. Pode haver obstrução total da via aérea, se o tubo penetrar em um falso trajeto, portanto, só deve ser realizada se a fibroscopia e a tomografia não revelarem lesão laríngea.
Referências:
Capan LM, Miller SM - Trauma and Burns, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 5th Ed, Lippincott Willians & Wilkins, 2006;1262-1297.
Cicala RS - The Traumatized Airway, em: Benumof JL - Airway Management, St. Louis, Mosby, 1996; 736- 759.
Resposta do Caso do mês de Abril
Paciente do sexo masculino, 39 anos, com hernia inguinal, estrangulada, hipertenso em uso de atenolol.
Cirurgia de revascularização miocárdica há 4 anos. Assintomático do ponto de vista cardiovascular, realizando inclusive exercícios físicos (caminhadas diárias, com duração de 1 hora).
Exame físico sem alterações (RCR2T, Freqüência cardíaca: 60 bpm, Pressão arterial 130 X 80 mmHg).
No preparo pré-anestésico deste paciente, qual a sua conduta?
A) nenhuma avaliação cardiológica complementar é necessária
B) solicitar ECG de repouso e teste ergométrico
C) solicitar ECG de repouso normal já seria suficiente
D) solicitar avaliação cardiológica incluindo estudos invasivos como a cineangiocoronariografia
E) solicitar avaliação cardiológica, incluindo ECG de repouso, teste ergométrico e ecocardiograma para análise da função ventricular
Resposta: A
Comentário:
Segundo o algorítimo proposto pela força-tarefa da American Heart Association e American College of Cardiology, atualizado em 2001, o paciente que já sofreu uma revascularização miocárdica há menos de 5 anos e se encontra assintomático, pode ser encaminhado à cirurgia sem necessidade de testes suplementares.
Referências:
Fleisher LA. Preoperative Evaluation. em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, 4th edition, 2001. Philadephia, Lippincott.
Moraes JMS, Monteiro GA - Anestesia no Cardiopata. em: Manica J e colaboradores %u2013 Anestesiologia Princípios e Técnicas, Porto Alegre, 3ª. Ed. Artmed 2004; 1044 1045.
Resposta do Caso de Março de 2010:
Paciente masculino, 49 anos, índice de massa corporal (IMC) 46, deverá submeter-se à cirurgia bariátrica via laparoscópica. Durante a visita pré-anestésica, encontra-se muito ansioso.
Na entrevista, relata apnéia obstrutiva do sono, tratada com CPAP nasal. Refere ainda hipertensão arterial sistêmica controlada com beta bloqueador e diurético.
Qual sua conduta?
Resposta: A
Comentário:
A síndrome de apnéia obstrutiva do sono, em seus casos mais graves, pode vir a ser controlada com a utilização cotidiana de CPAP, sob máscara nasal. Os parâmetros do CPAP devem ser determinados após a realização de polissonografia. Pacientes acometidos da síndrome devem manter o uso do CPAP durante a internação, permitindo, desse modo, a administração segura da medicação pré-anestésica. A utilização de beta bloqueadores é rotineira, no controle da hipertensão arterial sistêmica, e deve ser mantida até o momento cirúrgico.
Referências:
Stanicia S - Anestesia no Obeso, em: Manica J - Anestesiologia: Princípios e Técnicas, 3ª Ed, Porto Alegre, Artmed, 2004; 1088-1089.
Romanek RM, Lopes Jr C, Miranda MM - Anestesia e Analgesia Pós-operatória para Cirurgia Bariátrica, em: Atual Anestesiol, 2004; 12:140.
Resposta do Caso de Fevereiro de 2010:
Paciente do sexo masculino, 58 anos, 82 kg, 1,70m, tabagista, etilista e portador de hipertensão arterial sistêmica (HAS), em uso de nifedipina 40 mg/dia. Nega alergias ou outras patologias.
Há uma semana o paciente foi internado com episódio de pneumotórax espontâneo à direita, sendo submetido à drenagem torácica. A tomografia computadorizada de tórax identificou a presença de bolha no lobo superior do pulmão direito.
Há um dia evoluiu com hipoxemia (saturação de oxigênio de 86% em ar ambiente), importante escape aéreo pelo dreno torácico, dor torácica e dispnéia, o que levou à hipótese diagnóstica de fístula broncopleural. A radiografia de tórax mostrou persistência de pequeno pneumotórax, mas sem sinais de enfisema subcutâneo. Indicou-se a bulectomia por vídeo-toracoscopia.
Paciente está de jejum há 8 horas. Avaliação das vias aéreas: sem sinais de dificuldade. Mallampati 2.
Realizada indução anestésica e IOT com tubo de dupla luz (do tipo Robertshaw esquerdo), à ausculta verificou-se: sons respiratórios audíveis bilateralmente, quando a ventilação era feita pelo ramo bronquial, e inaudíveis, quando pelo ramo traqueal.
Pode-se afirmar que o balonete do ramo:
A) traqueal está abaixo da carina
B) bronquial está acima da carina
C) bronquial avançou no brônquio fonte
D) bronquial está obstruindo o brônquio do lobo superior
E) traqueal está herniado obstruindo o ramo bronquial
Resposta: B
Comentário:
Quando o tubo de dupla luz não está suficientemente introduzido na traquéia e o balonete do ramo bronquial ainda está acima da carina, os sons respiratórios são audíveis, bilateralmente, durante a ventilação pelo ramo bronquial. Estão diminuídos ou ausentes, quando a ventilação é feita pelo ramo traqueal. Quando o tubo está alocado profundamente, no pulmão direito ou no esquerdo, ele pode obstruir o orifício do lobo superior e a ausculta é negativa na região do lobo superior. Nessa condição, como o balonete do ramo traqueal está abaixo da carina, o pulmão contralateral não pode ser ventilado, a ausculta é negativa. A herniação é uma intercorrência quando o balonete do ramo bronquial é insuflado com grandes volumes e provoca obstrução da luz do brônquio.
Referências:
Cohen E, Neustein SM, Eisenkraft JB - Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Soelting RK et al. - Clinical Anesthesia. 5th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;813-855.
Ferez D - Anestesia para Broncoscopia e Cirurgia Torácica, em: Cangiani LM, Posso IP, Potério GMB et al. - Tratado de Anestesiologia SAESP. 6a Ed, São Paulo, Atheneu, 2006;1503-1525.
Resposta do Caso de Janeiro 2010:
Paciente de 24 anos, sexo feminino, procura o serviço de emergência por dispnéia progressiva há três dias com piora à noite. Possui anemia falciforme. Nega asma ou quaisquer outras alterações respiratórias prévias ou história de tabagismo. Ao exame físico apresentava edema de face e membros superiores, esforço inspiratório com utilização da musculatura acessória. FC 120 bpm, SpO2 92%, PANI 90 x 50 mmHg, FR 20 ipm.
O médico do pronto atendimento solicita uma tomografia e o acompanhamento do anestesiologista para a realização do exame. A paciente está em jejum há 10 horas e nega qualquer outra patologia ou alergia.
Ao deitar a paciente apresenta piora da dispnéia, queda de SpO2 para 80%, FR 32 ipm. Qual a sua conduta para realizar o exame?
a) Anestesia geral com passagem de máscara laríngea
b) Anestesia geral com intubação orotraqueal com indução convencional da anestesia
c) Anestesia geral com intubação traqueal com indução em seqüência rápida
d) Anestesia geral com intubação traqueal sob anestesia tópica
e) Sedação
Resposta: D
Discussão:
A paciente apresentava à tomografia de tórax uma massa mediastinal volumosa que levava a compressão de traquéia e ventrículo direito. Nos casos de massas mediastinais a manipulação das vias aéreas deve ser criteriosa, assim como a utilização de relaxantes musculares pelo risco de dificuldade ou até mesmo impossibilidade de ventilação.
Os tumores mais comuns são timomas, tumores mesenquimais, de tireóide ou paratireóide e linfomas. Em aproximadamente 40% dos casos os pacientes podem não apresentar qualquer tipo de sintoma, no entanto a anestesia e principalmente o relaxamento muscular pode induzir ao surgimento de alguns sintomas: hipotensão por piora da obstrução da saída do ventrículo direito e dificuldade ou até mesmo impossibilidade de ventilação.
A compressão das vias de saída do ventrículo direito podem levar a síndrome da veia cava superior com edema de face e membros superiores, podendo dificultar ainda mais o manuseio das vias aéreas. Na suspeita de uma massa mediastinal o anestesiologista deve garantir o acesso e a perviedade das vias aéreas, bem como o tônus muscular que impede o "desabamento" da massa sobre os componentes mediastinais.
Sedação ou o uso da máscara laríngea não devem ser realizados pois há a possibilidade de desabamento das estruturas mediastinais com graves complicações sem acesso garantido às vias aéreas. Tais técnicas também não devem ser utilizadas em pacientes com potencial deterioração do quadro respiratório.
